همان طور كه می‌دانید پرداخت خسارت یکی از مهم‌ترین موضوع‌ها از نظر مشتریان در صنعت بیمه است. این اهمیت در بیمه‌های عمرانفرادی به جهت ارتباط این بیمه‌نامه‌ها با افراد از حساسیت بسیار بالایی برخوردار است. از آنجایی‌كه پرداخت به موقع و صحیح خسارت مستلزم داشتن اطلاعات و مدارك كامل است، در صورت وقوع هر یك از خسارتهای مشمول بیمه‌نامه باید نسبت به اعلام به موقع و ارسال تمامی مدارک مورد نیاز اقدامات لازم صورت پذیرد.
۱٫ فوت در اثر بیماری:
۱- اصل بیمه‌نامه و سایر ملحقات آن
۲- كپی برابر اصل كارت ملی
۳- كپی برابر اصل تمام صفحات شناسنامه باطل شده متوفی (دارای تاریخ وفات و مهر باطل شد)
۴- مدارك مرتبط با فوت شامل: كپی برابر اصل گواهی فوت ، كپی برابر اصل گواهی وفات (خلاصه رونوشت وفات)
۵- كپی برابر اصل مدارك پزشكی و بیمارستانی مرتبط با بیماری شامل شرح حال اولیه، شرح فعالیت‌های درمانی (سیر درمان)، خلاصه پرونده، شرح عمل، نسخ دارویی و …
۶- مدارك مرتبط با زمان شروع بیماری شامل اقدامات تشخیصی اولیه، آزمایش‌ها و اسكن‌ها و…
۷- اگر مطابق بیمه‌نامه، بیمه‌شده دارای ذینفع تعیین شده باشد، مبلغ خسارت مطابق درصدهای تعیین شده در وجه آنان پرداخت خواهد شد. در غیر این صورت ارائه گواهی انحصار وراثت الزامی است. در حالتی كه مبلغ سرمایه بیش از ۳۰۰ میلیون ریال باشد، گواهی انحصار وراثت نامحدود و در غیر این صورت گواهی انحصار وراثت محدود باید ارائه گردد.
۲٫ فوت در اثر حادثه:
۱- اصل بیمه‌نامه و سایر ملحقات آن
۲- كپی برابر اصل كارت ملی
۳- كپی برابر اصل تمام صفحات شناسنامه باطل شده متوفی (دارای تاریخ وفات و مهر باطل شد)
۴- مدارك مرتبط با فوت شامل: كپی برابر اصل گواهی فوت ، كپی برابر اصل گواهی وفات (خلاصه رونوشت وفات)
۵- كلیه مدارك مرتبط با حادثه شامل: گزارش حادثه نیروی انتظامی، گواهینامه رانندگی (در صورت راننده بودن بیمه‌شده)، كروكی حادثه (در صورت تصادف رانندگی)
۶- كپی برابر اصل مدارك پزشكی و بیمارستانی روز حادثه (در صورت وجود)
۷- اگر مطابق بیمه‌نامه، بیمه‌شده دارای ذینفع تعیین شده باشد، مبلغ خسارت مطابق درصدهای تعیین شده در وجه آنان پرداخت خواهد شد. در غیر این صورت ارائه گواهی انحصار وراثت الزامی است. در حالتی كه مبلغ سرمایه بیش از ۳۰۰ میلیون ریال باشد، گواهی انحصار وراثت نامحدود و در غیر این صورت گواهی انحصار وراثت محدود باید ارائه گردد..
۳٫ امراض خاص:
۱- اصل بیمه‌نامه و سایر ملحقات آن
۲- كپی برابر اصل كارت ملی
۳- كپی برابر اصل صفحه اول شناسنامه
۴- كپی برابر اصل مدارك پزشكی و بیمارستانی مرتبط با بیماری شامل شرح حال اولیه، شرح فعالیت‌های درمانی (سیر درمان)، خلاصه پرونده، شرح عمل، نسخ دارویی و …
۵- مدارك مرتبط با زمان شروع بیماری شامل اقدامات تشخیصی اولیه، آزمایش‌ها و اسكن‌ها و…
۶- اصل صورتحساب‌ها و كلیه فاكتورها یا قبوض صندوق مربوط به پرداخت‌های انجام شده
۴٫ در صورت بروز نقص عضو یا از كار افتادگی دائم ناشی از حادثه:
۱- اصل بیمه‌نامه و سایر ملحقات آن
۲- كپی برابر اصل كارت ملی
۳- كپی برابر اصل صفحه اول شناسنامه
۴- گزارش حادثه با تأیید مقامات مسئول
۵- كلیه مدارك مرتبط با حادثه شامل گزارش حادثه نیروی انتظامی، گواهینامه رانندگی (در صورت راننده بودن بیمه‌شده)، كروكی حادثه (در صورت تصادف رانندگی)
۶- مدارك پزشكی روز حادثه
۷- گزارش پزشك معالج مبنی برختم درمان و عوارض به جا مانده دائم
۸- مدارك مورد تایید پزشكی قانونی
۵٫ معافیت از پرداخت هزینه‌ها در اثر از كارافتادگی دائم و كامل ناشی از حادثه یا بیماری:
۱- اصل بیمه‌نامه و سایر ملحقات آن
۲- كپی برابر اصل كارت ملی
۳- كپی برابر اصل صفحه اول شناسنامه
۴- گزارش حادثه با تأیید مقامات مسئول
۵- كلیه مدارك مرتبط با حادثه شامل گزارش حادثه نیروی انتظامی، گواهینامه رانندگی (در صورت راننده بودن بیمه‌شده)، كروكی حادثه (در صورت تصادف رانندگی)
۶- كپی برابر اصل مدارك پزشكی و بیمارستانی مرتبط با بیماری یا حادثه شامل شرح حال اولیه، شرح فعالیت‌های درمانی (سیر درمان)، خلاصه پرونده، شرح عمل، نسخ دارویی و …
۷- مدارك نشان‌دهنده نقص عضو و از كار افتادگی كلی و دائم بیمه‌شده (عكس یا گرافیهای روز حادثه)
۸- گزارش پزشك معالج مبنی بر ختم درمان و عوارض به جا مانده دائم.
۹- مدارك مورد تایید پزشكی قانونی (در صورت وجود حادثه)
یادآوری ۱
- پس از دریافت نامه اعلام خسارت، استعلام موارد زیر از اداره خدمات پس از صدور بیمه عمر انفرادي الزامی است:
- پیشنهاد تکمیل شده توسط بیمه شده در زمان صدور بیمه نامه
- آزمایشات و مدارك پزشکی تهیه شده هنگام صدور (در صورت وجود)
- هزینه هاي اداري و حق بیمه هاي پرداخت نشده تا پایان سال بیمه اي – اندوخته سرمایه فوت صندوق (در موارد فوت)
- سرمایه امراض و وجود و نبود پوشش امراض (در مورد امراض)
یادآوري ۲
- در صورت درخواست استفاده از پوشش معافیت از پرداخت اقساط باقی مانده، لازم است از کارافتادگی بیمه شده به تایید پزشک معتمد بیمه گر برسد.
یادآوري ۳
- اگر ذینفع صغیر باشند شماره حساب اداره سرپرستی اخذ و جهت واریز مبلغ خسارت اعلام می گردد.
۱- درصورت فوت بیمه شده به صورت طبیعی:
۱- شناسنامه باطل شده بیمه شده متوفی (تصویر برابر اصل شده)
۲- گواهی فوت (ارائه شده از سوی پزشکی قانونی – مرکز درمانی و یا پزشک تائید کننده فوت بیمه شده)
۳- گواهی وفات ( صادره توسط اداره ثبت و احوال)
۴- جواز دفن
۵- در صورت فوت ناشی از حادثه : گزارش حادثه توسط نیروی انتظامی و مدارک بیمارستانی منجر به فوت
۶- در صورت فوت ناشی از تصادف وسیله نقلیه : الف ) کروکی راهنمائی و رانندگی با قید مقصر ب ) در صورت راننده بودن بیمه شده: گواهینامه رانندگی بیمه شده مرتبط با نوع وسیله نقلیه.و کروکی تصادف و مدارک بیمارستانی منجر به فوت
۷- در صورت فوت در اثر بیماری : کپی برابر اصل کلیه مدارک بستری و بیمارستانی منجر به فوت روز حادثه و سوابق بستریهای قبلی
۸- در صورتیکه ذینفع بیمه نامه وراث قانونی بیمه شده باشند برگ انحصار وراثت نامحدود و فتوکپی برابر اصل صفحه اول شناسنامه وراث.
۹- اصل بیمه نامه حوادث انفرادی
۲- درصورت نقص عضو کلی و جزئی:
۱- گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح (کلانتری، پزشک قانونی، نیروی انتظامی و … )درصورت نبود گزارش مراجع قضائی و وقوع حادثه در منزل شرح کامل حادثه با قید زمان- مکان و نحوه چگونگی وقوع آن که به شهادت ۳ نفر شاهد و یا مسجد محل برسد
۲- گواهی پزشک معالج مبنی بر پایان معالجات و غیر قابل علاج بودن عضو یا اعضاء حادثه دیده بیمه شده و تعیین درصد نقص عضو
۳- در صورت بروز حادثه ناشی از تصادف وسیله نقلیه و راننده بودن بیمه شده: گواهینامه رانندگی بیمه شده مرتبط با نوع وسیله نقلیه.
۴- کپی شناسنامه بیمه شده
۵- کپی برابر اصل کلیه مدارک پزشکی روز حادثه (شرح عمل یا بستری – خلاصه پرونده – ریز نسخ داروئی )
۶- رادیوگرافی عضو (اعضای) آسیب دیده مربوط به زمان حادثه و پس از درمان
۷- اصل بیمه نامه حوادث انفرادی
۳- در صورت بروز هزینه های پزشکی ناشی از حادثه
۱- گزارش حادثه گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح (کلانتری، پزشک قانونی، نیروی انتظامی و … ) درصورت نبود گزارش مراجع قضائی و وقوع حادثه در منزل شرح کامل حادثه با قید زمان- مکان و نحوه چگونگی وقوع آن که به شهادت ۳ نفر شاهد و یا مسجد محل برسد درصورت نبود گزارش
۲- اصل مدارک پرداخت هزینه های انجام شده( اصل صورتحساب بستری – اصل نسخ داروئی و …به همراه کپی شرح عمل و خلاصه پرونده )
۳- گزارش پزشک معالج مبنی بر علت حادثه و میزان صدمه وارده
۴- در صورت بروز هزینه های پزشکی ناشی از تصادف وسیله نقلیه و راننده بودن بیمه شده: گواهینامه رانندگی بیمه شده مرتبط با نوع وسیله نقلیه
۵- کپی شناسنامه بیمه شده
۶- اصل بیمه نامه حوادث انفرادی
اعلام شماره حساب شبا شرکت بیمه گذار جهت پرداخت غرامت فوت با نامه کتبی و در سر برگ شرکت بیمه گذار
اعلام شماره حساب شخص بیمه شده جهت پرداخت خسارت نقص عضو و هزینه پزشکی به همراه کپی برابر اصل صفحه اول دفتر چه حساب دارای شماره شبا جهت تسریع در پرداخت خسارت
سایر مدارک تکمیلی در صورت نیاز به اطلاع خواهد رسید
مهلت اعلام خسارت در صورت فوت و نقص عضو ، حداکثر ۳۰ روز از تاریخ وقوع حادثه و یا فوت و همچنین ارسال مدارک از طریق دبیرخانه می باشد.( اعلام خسارت از طریق فکس و یا اتوماسیونی اداری صرفاً جنبه اطلاع رسانی دارد و تا ارسال مدارک اقدامی از طرف واحد خسارت نخواهد داشت)
– در مورد خسارتهای نقص عضو و از کار افتادگی دائم تعیین میزان نقص عضو پس از گذشت حداقل شش ماه از تاریخ حادثه امکان پذیر میباشد . لذا لازم است تا بیمه شده پس از انجام فیزیوتراپی و پایان اقدامات درمانی جهت تعیین درصد نقص عضو اقدام نماید.
۱- درصورت فوت بیمه شده به صورت طبیعی:
۱- نامه بیمه گذار مبنی بر اعلام فوت بیمه شده
۲- کپی تمام صفحات شناسنامه باطل شده و کارت ملی متوفی (کپی برابر اصل)
۳- فیش حقوقی زمان فوت و دو ماه قبل از آن (ممهور به مهر شرکت بیمه گذار)
۴- حکم استخدامی و یا قرارداد کاری بیمه شده در سال وقوع حادثه (ممهور به مهر شرکت بیمه گذار)
۵- جواز دفن و گواهی فوت صادره توسط پزشک و یا پزشکی قانونی (کپی برابر اصل)
۶- گواهی وفات صادره از ثبت احوال (کپی برابر اصل)
۷- کلیه مدارک بستری و بیمارستانی به غیر از صورتحساب و فاکتورهای درمانی (شامل برگه پذیرش و شرح حال اولیه – برگه خلاصه پرونده – برگه شرح عمل) که بیمه شده قبل از فوت در آن مرکز درمانی تحت معالجه قرار گرفته است.
۱- درصورت فوت بیمه شده بر اثر بیماری:
سابقه پوشش بیمه ای سال گذشته بیمه شده نزد دیگر شرکت های بیمه ای درصورتیکه بیمه شده اولین سال بیمه ای را با شرکت بیمه پارسیان داشته باشد.(ممهور به مهر شرکت بیمه گر قبلی)
۱- درصورت فوت بیمه شده بر اثر حادثه:
کپی برابر اصل گواهینامه متناسب با وسیله نقلیه ( در صورتی که بیمه شده هدایت وسیله نقلیه را در زمان حادثه بر عهده داشته است )
کپی برابر اصل کروکی و گزارش راهنمایی و رانندگی ( در صورت فوت بیمه شده به دنبال حادثه رانندگی ) که مشخصات بیمه شده در آن درج شده باشد.
گزارش نیروی انتظامی و یا پزشکی قانونی ( برگه معاینه جسد و نظر نهایی پزشکی قانونی مبنی بر تعیین نهایی علت فوتدرصورت حوادث خاص مانند: قتل- خودکشی- مسومیت و موارد فوت مشکوک )
۲- درصورت نقص عضو کلی و جزئی:
۱- نامه بیمه گذار مبنی بر وقوع حادثه برای شده
۲- گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح (کلانتری ، پزشک قانونی ، نیروی انتظامی و …) تهیه شده باشد و یا کارفرما که در آن مشخصات بیمه شده درج شده باشد.
۳- در صورت بروز حادثه ناشی از تصادف وسیله نقلیه و راننده بودن بیمه شده :گواهینامه رانندگی بیمه شده مرتبط با نوع وسیله نقلیه و کروکی تصادف
۴- کپی صفحه اول شناسنامه و کارت ملی بیمه شده (کپی برابر اصل )
۵- فیش حقوقی ماه وقوع حادثه و دو ماه قبل از آن (ممهور به مهر شرکت بیمه گذار)
۶- حکم استخدامی و یا قرارداد کاری با بیمه شده مربوط به زمان حادثه (ممهور به مهر شرکت بیمه گذار)
۷- گواهی پزشک معالج مبنی بر پایان معالجات و غیر قابل علاج بودن عضو یا اعضاء حادثه دیده بیمه شده و تعیین عوارض باقیمانده (اصل گواهی)
۸- کلیه مدارک پزشکی –بیمارستانی به غیر از صورت حساب و فاکتور ها ( شامل برگه پذیرش – شرح حال اولیه – خلاصه پرونده و شرح عمل ) که بیمه شده بلافاصله پس از وقوع حادثه در آن مرکز درمانی بستری شده باشد.
۹- رادیو گرافیهای عضو اسیب دیده قبل و بعد از درمان
۱۰- در صورتی که قرارداد هزینه های پزشکی را نیز تحت پوشش قرار دهد ، اصل کلیه فاکتور ها و صورت حساب بیمارستانی دارای مهر و تاریخ
۳- در صورت بروز هزینه های پزشکی ناشی از حادثه (درصورتیکه در بیمه نامه عمر و حوادث گروهی پوشش هزینه پزشکی خریداری شده باشد)
۱- گزارش حادثه درصورتیکه در محیط کار باشد تکمیل فرم گزارش حادثه توسط کارفرما
۲- اصل مدارک پرداخت هزینه های انجام شده.
۳- گزارش پزشک معالج مبنی بر علت حادثه و میزان صدمه وارده.
۴- در صورت بروز هزینه های پزشکی ناشی از تصادف وسیله نقلیه و راننده بودن بیمه شده: گواهینامه رانندگی بیمه شده مرتبط با نوع وسیله نقلیه.
۵- کپی شناسنامه بیمه شده .
۶- آخرین حکم کارگزینی
۷- فیش حقوق بیمه شده
اعلام شماره حساب شبا شرکت بیمه گذار جهت پرداخت غرامت فوت با نامه کتبی و در سر برگ شرکت بیمه گذار
اعلام شماره حساب شخص بیمه شده جهت پرداخت خسارت نقص عضو و هزینه پزشکی به همراه کپی برابر اصل صفحه اول دفتر چه حساب دارای شماره شبا جهت تسریع در پرداخت خسارت
سایر مدارک تکمیلی در صورت نیاز به اطلاع خواهد رسید